Brystrekonstruksjon

Dr. Christian Busch

17. februar 2021

Omlag 3500 kvinner hvert år opplever brystkreft i Norge. Ca. 80% av de blir behandlet med en brystbevarende operasjon, mens 20% må fjerne hele brystet og blir behandlet med mastektomi.

Det gjennomføres etterbehandling med cellegift, strålebahandling og anti-østrogen tabletter etter kartlegging av størrelse på svulsten, svulstens egenskaper og om det er spredning til lymfeknuter. Det er ingen øvre aldersgrense for brystrekonstruksjon, men det gjøres sjeldent på kvinner som har passert 70 år.

Flere sliter med den psykiske belastningen det medfører å få denne type kreftdiagnosen, i tillegg sliter mange med selvbilde på grunn av det fysiske tapet av brystet. Et overordnet mål med en brystrekonstruksjon er å gjenskape brystet. Mange som har fått rekonstruert brystet får ofte en bedre livskvalitet i tillegg til at det blir enklere med klesvalg. Mange føler seg hel igjen og flere sier at det er lettere å gå videre i livet.

I senere år har det blitt mer normalt med en rekonstruksjon av brystet samtidig som man fjerner brystet, dette kalles for en primær brystrekonstruksjon. Da slipper pasienten å gå uten bryst en periode, og hun slipper i tillegg å gjøre brystrekonstruksjon ved senere inngrep, og huden som bevares gir et mer naturlig resultat.

Noen ganger er det ikke mulig å gjøre rekonstruksjon på samme tid som brystet fjernes. Det må da utføres senere, og dette kalles sekundær brystrekonstruksjon. Årsaken til dette kan være forhold ved svulsten som gjør det umulig, sykdommer som gjør operasjonen svært risikabel, planlagt strålebehandling, eller at pasienten ikke ønsker rekonstruksjon med en gang. Ved sekundær brystrekonstruksjon mangler det vanligvis hud på brystet etter at det er fjernet. Huden må da utvides ved at huden på brystet ekspanderes gradvis med en protese, eller at hud med underhudsfett hentes vev fra andre steder på kroppen som rygg, mage eller lår.

Brystrekonstruksjon med protese

Dette er den vanligste rekonstruksjonsmetoden og utføres både ved primær og sekundær brystrekonstruksjon. Metoden brukes hyppigst til personer som ikke har fått, eller skal få strålebehandling. Årsaken til det er at strålebehandling øker risiko for protesekomplikasjoner i form av kapseldannelse og andre plager. Ved gjennomført strålebehandling er det dermed normalt å tilby rekonstruksjon med eget vev.

Inngrepet gjøres via arret etter brystkreftoperasjonen. Her plasseres protesen under den store brystmuskelen. Dette gjøres for at øvre del av protesen skal være mindre synlig. Det brukes runde eller dråpeformede proteser.

Ved primær rekonstruksjon legges oftest inn en ferdig protese direkte.

Pasienten vil mangle hud ved en sekundær brystrekonstruksjon etter at brystet er fjernet. Rekonstruksjon med protese må vanligvis utføres i to seanser. Det betyr at man ved første operasjon legger inn en ekspansjonsprotese som over flere uker fylles med saltvann for å tøye ut hud og muskel. Når det har gått 3-6 måneder, byttes ekspansjonsprotesen til en permanent, slikonprotese. Den kan være rund eller dråpeformet. Dette vil gi det endelige resultatet.

Rekonstruksjon med protese gir som regel et veldig bra resultat ved rekonstruksjon av små og store bryster. Hvis det andre brystet er stort, vil det være vanskelig å oppnå en god symmetri mellom brystene. Det rekonstruerte brystet vil ha lite heng. Store proteser har også større risiko for komplikasjoner. Derfor er det vanlig å gjennomføre en brystreduksjon eller et brystløft av det friske brystet hvis det brystet er stort eller har mye heng.

Kapseldannelse er den vanligste komplikasjonen ved en proteserekonstruksjon. Det betyr at brystet blir hardt og noen pasienter vil føle smerte. Da må protesen skiftes. Et alternativ vil være å  rekonstruere brystet på nytt, med eget vev.

Rekonstruksjon med kroppens eget vev

Når rekonstruksjon med protese ikke er mulig, utføres brystrekonstruksjonen med kroppens eget vev. Det vil si at vev flyttes fra et annet sted på pasienten til brystet. Årsaken til å velge eget vev er vanligvis at det er gjort strålebehandling av brystet som gjør at proteserekonstruksjon ikke vil gi et godt resultat. Andre grunner kan være at det er et uttalt arrvev på brystet eller at det er for lite underhudsfett til å legge inn protese. Da må man tilføre ubestrålt vev som igjen kan bygge opp brystet. Pasientens eget vev er ikke utsatt for kapselkontraktur slik som en silikonprotese er. Et bryst som er rekonstruert på en slik måte vil også gi et mer naturlig heng av brystet på siden det ikke er for lite hud. Rekonstruksjon med eget vev utføres oftest etter at brystet er fjernet (sekundær brystrekonstruksjon).

Rekonstruksjon med DIEP-lapp

Brystrekonstruksjon med DIEP-lapp er blitt den vanligste rekonstruksjonsmetoden for bryst når det ikke er mulig å bruke silikonprotese. Inngrepet går ut på å flytte hud og underhudsfett fra nedre del av magen til brystet for å skape et nytt bryst. De aller fleste kvinner som har født barn har løs hud og noe fettoverskudd der slik at dette vevet er tilgjengelig for høsting. Konsistensen på magens hud og fett ligner brystet, i tillegg til at arret på magen som regel blir pent, skjult under trusen.

En rekonstruksjon med DIEP-lapp fører til at man får et bryst med en naturlig form og myk konsistens. Da brystet hovedsakelig består av fett, vil det endres i en størrelse som et helt vanlig bryst ved vektendring. Risikoen for kapselkontraktur slik som ved silikonprotese er borte.

Denne rekonstruksjonen er mer komplisert enn en rekonstruksjon med protese. For at vevsstykket som flyttes skal gro godt inn på brystet, må man ta med blodkar fra nedre del av magen og koble det til blodkar på brystkassen for å gi det nye brystet blod. Det gjøres med en mikrokirurgisk teknikk, det vil si at blodkarene skjøtes mot hverandre på brystet under et mikroskop.

Før i tiden var det vanlig at operasjonen tok 8-10 timer, men med de nye teknikkene utfører erfarne plastikkirurger nå operasjonen på 3-5 timer. Etter operasjonen er pasienten vanligvis innlagt i 5-7 dager og sykemeldt i 4-6 uker avhengig av type yrke. Dette inngrepet utføres i Norge, som regel på et universitetssykehus.

Dette inngrepet fører til arr under brystet i tillegg til arret som allerede er der etter at brystet ble fjernet. Arrene på magen vil ligne på arrene man får ved mageplastikk, det vil si et horisontalt arr fra hoftekam til hoftekam.

Sårinfeksjon og tilhelingsproblemer i arrene er de vanligste komplikasjonene ved dette inngrepet. Ca 2-3% vil oppleve blodpropp i blodkarene til brystet, da må det nye brystet i verste fall tas bort. Ca 5-10% vil oppleve nedsatt blodsirkulasjon i en liten del av det nye brystet, da må noe av det nye brystet fjernes.

Latissimus dorsi lapp

Denne rekonstruksjonen handler om å skape et nytt bryst av hud og muskel (latissimus dorsi) fra ryggen. Inngrepet utføres vanligvis som et andre alternativ dersom en rekonstruksjon med DIEP-lapp ikke er mulig. Årsaken til dette er at en DIEP-lapp normalt sett gir et penere resultat, ikke en muskelsvakhet, og i tillegg kan den gi et større volum til brystet.

Ved latissimus dorsi lapp svinges muskelen med sine blodkar og med en hudlapp frem på brystet. På den måten kan det nye brystet få blodsirkulasjon. Muskelen som flyttes til brystet, vil gi volum av brystet, og det er normalt å fjerne nerven slik at den ikke trekker seg sammen på brystet. Ønsker man mer volum kan man kombinere inngrepet med en liten silikonprotese som føres under latissimus dorsi lappen på brystet. Inngrepet tar ca 3  timer, og pasienten legges inn i 3-5 dager etter operasjonen.

Muskelen som brukes er «skimuskelen», da man kan få noe nedsatt styrke i skulderen etterpå. Er man vant til å gå på ski eller er idrettsutøver vil dette merkes. Ved et vanlig aktivitetsnivå vil det nesten ikke merkes.

Denne operasjonen vil føre til et arr under brystet i tillegg til arret som allerede er der fra da brystet ble fjernet. Man får et horisontalt arr på ryggen på den ene siden i nivå med BH-båndet. Blødning og infeksjon i arret er de vanligste komplikasjonene. Det er sjeldent man opplever nedsatt blodsirkulasjon i det nye brystet.

Brystvorterekonstruksjon

Brystvorten rekonstrueres normalt sett 6 måneder etter brystrekonstruksjon er gjennomført med protese eller eget vev. Vanligvis lages selve brystvorten av huden på brystet. Posisjonen til den nye brystvorten bestemmes med pasienten stående. Inngrepet gjøres i lokalbedøvelse og tar 15-20 minutter.

Ved hjelp av huden på brystet skapes et lite kremmerhus slik at det ser ut som en brystvorte. Inngrepet gjøres vanligvis i lokalbedøvelse. Etter inngrepet må brystvorten være beskyttet med bandasje i et par uker.

Etter 3 måneder tatoveres den nye brystvorten for å rekonstruere areola. Dette utføres av sykepleiere på sykehus med spesialopplæring. Fargen vil bli noe mørk like etter tatoveringen, men dette blekes etter en stund. Det kan være at tatoveringen må gjentas flere ganger.